Prise en charge des frais médicaux

Qu’est-ce qu’une ALD ?
C’est une affection de longue durée qui, si elle nécessite des soins continus (et/ou un arrêt de travail) de plus de six mois, implique des dispositions médico-administratives particulières (traitement prolongé, thérapeutique particulièrement coûteuse, etc.) Ces dispositions concernent le patient, son médecin traitant et la caisse d’Assurance maladie notamment les médecins-conseils. Le cancer est considéré comme une ALD exonérante.
Ainsi, le malade voit tous les soins qui se rapportent à cette affection pris en charge à 100%.

Qu’implique une prise en charge en ALD pour un patient ?
La participation financière du patient aux soins et prestations, dénommée « ticket modérateur », est supprimée. L’Assurance maladie la prend en charge, d’où le nom de prise en charge à 100%.
Par ailleurs, le patient bénéficie d’un protocole de soins établi par le médecin traitant et validé par le médecin-conseil de l’Assurance maladie. Ce protocole de soins définit les droits et les obligations du patient qui le signe.

Comment obtenir son protocole de soins ?
Le protocole de soins est établi par le médecin traitant du patient, en liaison avec le ou les médecins intervenant dans le suivi du patient. Le médecin traitant transmet ensuite le protocole au médecin conseil de la caisse du régime d'Assurance Maladie dont dépend l'assuré. Le médecin-conseil dispose alors d'un délai de 30 jours pour donner ou non son accord. Ce délai lui permet, si besoin, de s'entretenir avec le médecin traitant du patient. Quand l'accord est donné, l'Assurance Maladie envoie à l'assuré un courrier l'informant de la prise en charge à 100 % de sa maladie ainsi qu'un guide pratique. L'assuré doit mettre à jour sa carte vitale afin d'y faire apparaître ses nouveaux droits. A noter si des soins et traitements en rapport avec l'ALD ont été prescrits avant l'accord du médecin conseil, ils seront pris en charge rétroactivement à 100 %.

Un volet du protocole est remis au patient qui le signe. La signature du protocole permet ainsi au patient d'être informé des soins et des traitements pris en charge à 100 % dans le cadre de son cancer. Il doit présenter cet exemplaire à chaque médecin consulté dans le cadre de sa maladie de longue durée (sauf urgence ou cas de force majeure). Le médecin doit d'ailleurs, lorsqu'il remplit les feuilles de soins, certifier qu'il a bien pris connaissance du protocole.

Le protocole peut permettre au patient de consulter un spécialiste sans passer par son médecin traitant référent, si cette consultation est prévue dans le protocole. Par ailleurs, le protocole est périodiquement révisable, en fonction de l'état de santé de la personne concernée et des avancées thérapeutiques. Le patient doit, bien évidemment, respecter les traitements prescrits dans le cadre de ce document et se soumettre aux visites médicales organisées par la caisse d'Assurance Maladie.

Quels sont les frais pris en charge à « 100% » ?
Les soins relatifs au cancer sont pris en charge à 100 %, dans la limite des tarifs de remboursement prévus par l'Assurance Maladie. Les dépassements éventuels d'honoraires sont donc à la charge du patient ou éventuellement de sa mutuelle.
La prise en charge à 100 % ne concerne que les soins et prestations directement liés au cancer et déterminés par le protocole de soins.

Rentrent également dans cette prise en charge :

- Les médicaments dits de « confort » (vignette bleue), si leur prescription contribue directement au traitement du cancer. Sinon, ils sont remboursés au taux habituel (35 %).

- Les frais d'hospitalisation, à l'exception du forfait journalier hospitalier. Ce forfait reste dû, sauf exceptions. Il peut être pris en charge, par exemple, par la mutuelle du patient ou la CMU complémentaire.

- Les prothèses et les appareillages qui figurent sur la liste des produits et prestations remboursables. Certains sont pris en charge à 100 % (implants mammaires dans le cadre d'une reconstruction...) ou sur la base d'un forfait (prothèses capillaires...). Pour certains appareillages, une demande d'entente préalable doit être adressée, accompagnée d'un certificat médical, au service médical de la caisse d'Assurance Maladie du patient.

- Les transports relatifs aux traitements ou examens prescrits en raison d'un cancer. Le médecin choisit le mode de transport le plus adapté à l'état de santé du patient. Il faut parfois un accord préalable de la caisse d'Assurance Maladie pour certains transports (transports de longue distance, transports en série, transports en avion ou en bateau). Attention aussi, pour le remboursement, à bien conserver les justificatifs ainsi que la prescription médicale de transport.