La prise en charge de la leucémie lymphoïde chronique

| Il est préférable que la prise en charge des personnes atteintes de LLC soit assurée par un médecin spécialiste
Il est en effet recommandé de s’adresser à un spécialiste, en l’occurrence un médecin spécialisé dans les maladies du sang, un hématologue. Les médecins de cette spécialité connaissent les modalités optimales de la prise en charge de la LLC et sont au courant des dernières évolutions thérapeutiques. Le suivi médical proposé par l’hématologue doit être organisé en étroite collaboration avec le médecin généraliste. Ce dernier est en effet en mesure d’assurer l’accompagnement du patient et la prise en charge des soins non spécialisés. Leurs rôles respectifs sont ainsi complémentaires.

| La LLC nécessite toujours un traitement dès le diagnostic
Lorsqu’elle est découverte, la maladie est le plus souvent asymptomatique. Il n’a jusqu’à présent pas été montré que proposer un traitement à ce stade pouvait apporter un bénéfi ce, notamment concernant l’évolution ultérieure de la LLC. Les traitements actuels sont donc prescrits uniquement lorsque la maladie se situe à un stade plus évolué (stade B ou C, plus rarement stade A, et, dans ce dernier cas, c’est généralement dans le cadre d’un essai clinique). Une personne atteinte de LLC peut donc rester sans traitement pendant plusieurs années après le diagnostic.

| Certaines personnes atteintes de LLC n’auront jamais besoin d’un traitement
Chez environ un tiers des patients, la LLC n’évoluera jamais, ou très peu. Ces personnes présentent un nombre de lymphocytes plus élevé que la normale, en raison de la présence de cellules anormales, mais cela ne s’accompagne de la survenue d’aucun autre signe de la maladie. La maladie restant stable et asymptomatique, aucun traitement ne leur sera nécessaire.

| Même en l’absence de traitement, il est nécessaire de consulter régulièrement son hématologue
Le fait qu’aucun traitement n’ait été prescrit signifi e que la maladie se situe à un stade asymptomatique. Cependant, elle peut évoluer. Les marqueurs prédictifs du risque d’évolution qui sont aujourd’hui disponibles ne permettent pas de déterminer avec certitude, pour une personne donnée, si la maladie va progresser, et surtout quand. C’est pourquoi un suivi régulier auprès d’un hématologue est indispensable. Cela permettra au médecin d’établir si la maladie reste stable ou si elle est entrée en phase d’évolution. Une consultation tous les ans, voire tous les six mois, est ainsi recommandée, toujours en collaboration avec le médecin traitant.

| Les examens sanguins n’ont pas d’intérêt pour suivre l’évolution de la maladie
Comme pour le diagnostic, les examens sanguins sont les principaux outils du suivi de la LLC, en particulier l’hémogramme, qui permet de compter les différents types de cellules sanguines. Les lymphocytes anormaux s’accumulant de façon continue, c’est la rapidité de leur augmentation (en général, un temps de doublement de leur nombre inférieur à douze mois), plus que leur nombre, qui permet de déterminer si la maladie évolue ou si elle reste stable. La mesure des taux d’hémoglobine et de plaquettes permet de détecter une éventuelle anémie et/ou thrombopénie. Ces deux complications fréquentes de la LLC sont également, lorsqu’elles surviennent, le signe d’une progression de la maladie. Un hémogramme réalisé deux ou trois fois par an est suffi sant si l’évolution clinique de la maladie est stable.

| Le traitement de la LLC repose d’abord sur une chimiothérapie
L’objectif premier du traitement de la LLC est d’éliminer le plus grand nombre possible de lymphocytes anormaux, ce qui permet, dans le même temps, de corriger les conséquences de leur présence (anémie, thrombopénie, ganglions augmentés de volume, notamment) et d’améliorer la qualité de vie. Pour cela, les médecins proposent principalement des médicaments de chimiothérapie, qui peuvent être associés à une immunothérapie par anticorps monoclonaux (cf. infra). Ces derniers sont rarement prescrits seuls en première intention. Un ou plusieurs médicaments peuvent être prescrits, en fonction du stade de la maladie et de l’état de santé général du patient. Les médicaments sont généralement administrés au cours de cures (ou cycles) qui sont répétées à intervalle régulier. Certains traitements nécessitent toutefois une prise en continu. La durée totale du traitement est variable d’un malade à un autre, allant de trois à douze mois dans la plupart des cas. Cela dépend notamment des médicaments choisis et de l’effi cacité obtenue. Dans tous les cas, le traitement et sa durée sont adaptés au fur et à mesure du suivi, en fonction de la façon dont le patient supporte les médicaments et des bénéfi ces observés.

| La chimiothérapie est toujours administrée par perfusions
Aujourd’hui encore, de nombreux médicaments utilisés contre les cancers se présentent sous une forme liquide injectable. C’est en effet sous cette forme qu’ils se diffusent le mieux dans l’organisme et qu’ils sont le plus effi caces. Compte tenu de leur présentation, il est nécessaire de les injecter lors de perfusions. Cependant, grâce aux progrès de la recherche, de plus en plus de médicaments de chimiothérapie sont mis au point sous forme de comprimés ou de gélules. Ces médicaments, que l’on présente comme des “chimiothérapies orales”, sont tout aussi actifs et bien plus pratiques d’emploi. C’est particulièrement le cas de certains d’entre eux, prescrits pour lutter contre la LLC ; ils se prennent par voie orale, avec un verre d’eau.

| D’autres traitements que la chimiothérapie peuvent être proposés
Ces dernières années, un nouveau type de médicament a été mis au point contre les cancers, et en particulier la LLC : les anticorps monoclonaux. Obtenues par génie génétique, ces molécules imitent les anticorps naturels et sont dirigées spécifi - quement contre les cellules cancéreuses, dont elles entraînent la mort. Plusieurs médicaments d’immunothérapie de ce type sont aujourd’hui utilisés dans le traitement de la LLC, en association avec une chimiothérapie.

| Lorsqu’un traitement par anticorps monoclonal est mis en route, une courte hospitalisation est nécessaire
Les anticorps monoclonaux sont des médicaments qui sont administrés par perfusion intraveineuse ou en injection sous-cutanée. Une surveillance étroite est nécessaire lors de la première perfusion, car une réaction d’hypersensibilité au produit peut survenir. Cette réaction se traduit notamment par de la fi èvre, des frissons et des tremblements. Elle s’observe le plus souvent au cours des deux premières heures qui suivent le début de la perfusion. La diminution de la vitesse de la perfusion ou l’arrêt de celle-ci, éventuellement associés à la prise de médicaments adaptés, s’accompagnent d’un arrêt des symptômes. Lors des perfusions suivantes, la fréquence de ces réactions diminue très sensiblement et la surveillance n’a plus besoin d’être aussi étroite.

| L’efficacité d’un traitement est déterminée par des examens cliniques et des bilans sanguins
Au cours du traitement, des consultations régulières avec l’hématologue sont programmées. À chaque fois, ce dernier effectue un examen clinique complet. Cela lui permet notamment de constater la diminution du volume des ganglions et de la rate, et de s’assurer de l’amélioration de l’état général du patient. 19 Parallèlement, grâce à la réalisation régulière d’un hémogramme pendant le traitement, il est possible de constater la baisse du nombre de lymphocytes consécutive à l’élimination des cellules anormales par les médicaments. Les autres examens sanguins prescrits par l’hématologue permettent par ailleurs de contrôler la normalisation des répercussions de la maladie, en particulier de l’anémie et de la thrombopénie.

| Après un premier traitement efficace, la maladie peut réapparaître ultérieurement
Les médicaments actuellement disponibles permettent généralement d’obtenir une rémission complète, c’est-à-dire la disparition de tous les signes de la maladie ; les ganglions ne sont plus volumineux, l’anémie, la thrombopénie et l’augmentation du nombre des lymphocytes sont corrigées. Cependant, il est possible que des lymphocytes anormaux soient toujours présents dans l’organisme après le traitement. Même s’il n’en reste qu’un tout petit nombre, ceux-ci vont continuer de se multiplier et de s’accumuler. Cela explique que, après une période plus ou moins longue de rémission, les symptômes de la LLC puissent réapparaître.

| En cas de récidive de la maladie, aucun traitement ne peut être proposé
Il est tout à fait possible de prescrire à nouveau un traitement en cas de réapparition des symptômes et de signes d’évolution de la LLC. Il peut s’agir du même traitement que celui prescrit initialement, si la récidive survient à distance de l’arrêt de ce dernier. Mais d’autres médicaments ou stratégies thérapeutiques peuvent également être envisagés.

| Il n’existe pas, pour l’heure, de traitement qui permette de faire disparaître totalement la maladie
Les médicaments actuellement disponibles ne permettent pas d’éliminer de façon certaine la totalité des lymphocytes anormaux présents dans l’organisme des personnes atteintes de LLC. En revanche, la maladie peut être défi nitivement éradiquée par une greffe de cellules souches (à partir desquelles sont produites toutes les cellules sanguines) provenant d’un donneur (allogreffe). Ces cellules peuvent être prélevées de deux manières différentes :
– soit directement dans la moelle osseuse du donneur. Le prélèvement s’effectue alors sous anesthésie générale ;
– soit dans le sang du donneur. Au préaléable, le donneur aura reçu des médicaments appelés facteurs de croissance, qui stimulent le passage des cellules souches de la moelle vers le sang. Pour le patient, l’allogreffe consiste dans un premier temps à administrer un traitement (conditionnement) à doses variables (défi nissant ainsi l’intensité du conditionnement) qui détruisent tout ou partie des cellules de la moelle du patient et qui, surtout, diminuent ses défenses immunitaires (permettant ainsi de ne pas rejeter la greffe). Ensuite, les cellules souches du donneur sont injectées au malade. Ces nouvelles cellules vont coloniser la moelle osseuse, se multiplier et progressivement produire de nouvelles cellules sanguines, dont les lymphocytes. Ceux-ci seront alors indemnes de la maladie.

| La greffe de cellules souches ne peut être envisagée pour tous les patients
Pour qu’une greffe de cellules souches soit envisageable, le patient doit notamment être en mesure de supporter le conditionnement précédant la greffe (même si en raison de l’âge la majorité des conditionnements utilisés dans cette indication sont dits atténués), ainsi que l’immunodépression (baisse des défenses immunitaires de l’organisme) qui la suit. Cette approche thérapeutique n’est pas dénuée de risques et il faut donc que l’état de santé général du malade soit bon. La greffe de cellules souches est ainsi plutôt réservée aux patients les plus jeunes et les moins fragiles, et qui, sauf exception, sont en situation de rechute de la maladie.

| Les traitements de la LLC sont dénués d’effets indésirables
Comme la plupart des médicaments, ceux employés contre la LLC présentent des effets indésirables. Ceux-ci sont plus ou moins fréquents et plus ou moins importants. Cela dépend notamment des médicaments administrés et de la sensibilité individuelle de chaque malade. Les principaux effets indésirables de chaque médicament sont connus des hématologues. Avant tout traitement, ils informent leurs patients des effets indésirables qui risquent de survenir et des signes annonciateurs. De leur côté, les malades ne doivent surtout pas hésiter à parler à leur médecin des effets indésirables qu’ils subissent, afi n d’éviter que ceux-ci ne deviennent trop importants et de modérer leur impact sur la qualité de vie. Dans la plupart des cas, il est en effet possible de limiter, voire de prévenir, ces effets indésirables avec des médicaments appropriés.

| Toute perte de cheveux liée au traitement est définitive
Le mode d’action d’un certain nombre de médicaments de chimiothérapie fait que ceux-ci s’attaquent non seulement aux cellules cancéreuses, mais aussi à d’autres cellules de l’organisme, en particulier aux follicules pileux. Ceux-ci sont les cellules où prennent naissance les poils. La prise de ces médicaments entraîne alors la chute des cheveux, mais aussi des cils, des sourcils et des poils pubiens, au cours des premières semaines qui suivent le début de la chimiothérapie. Bien que souvent diffi cile à accepter, car très voyante, la perte des cheveux est toujours réversible. Les cheveux et les autres poils commencent à repousser dès la fi n du traitement ou peu de temps après selon les cas. Les médicaments habituellement prescrits contre la LLC entraînent le plus souvent une perte de cheveux modérée.

| Il est possible de prévenir ou de limiter les nausées et les vomissements liés aux traitements
Certains médicaments de chimiothérapie sont dits “émétisants”, c’est-à-dire qu’ils provoquent des nausées et/ou des vomissements. Ces effets indésirables apparaissent le plus souvent immédiatement après l’administration du traitement ou au cours des jours qui suivent. Ils s’estompent ensuite progressivement. La survenue de ces troubles est variable d’une personne à une autre, en fonction des médicaments prescrits et de la sensibilité individuelle de chacun. Il existe aujourd’hui de nombreux médicaments qui permettent non seulement de soulager, mais surtout de prévenir les nausées et les vomissements induits par la chimiothérapie. Ces médicaments “antiémétiques” sont généralement associés pour obtenir une plus grande effi cacité. Selon les cas, ils sont administrés par voie orale, intraveineuse ou rectale. Par ailleurs, différentes mesures concernant l’alimentation sont préconisées : par exemple, préférer les aliments faciles à digérer, éviter les odeurs trop prononcées, fractionner les repas.

| Des transfusions de produits sanguins peuvent être nécessaires au cours de la maladie
Lorsque la baisse du taux d’hémoglobine et/ou du nombre de plaquettes sanguines devient trop prononcée, l’hématologue peut proposer d’effectuer une ou plusieurs transfusions de globules rouges et/ou de plaquettes. Grâce à ces apports, il est ainsi possible de corriger pendant un certain temps l’anémie et/ou la thrombopénie induites par la LLC.

| En cas d’infections, il faut arrêter le traitement contre la LLC
Les infections par des virus, des bactéries ou des champignons peuvent être relativement fréquentes et répétées lorsque la maladie est en phase évoluée. Ces infections nécessitent d’être traitées rapidement avec les médicaments appropriés afi n d’éviter qu’elles ne deviennent trop sévères. Dans certains cas, une hospitalisation peut être nécessaire. La prise en charge thérapeutique des infections n’empêche pas de poursuivre le traitement de la LLC. Cependant, il est parfois nécessaire d’adapter ou de décaler ce dernier afi n d’éviter des interactions avec les médicaments prescrits contre une infection. Pour diminuer le risque infectieux, le médecin peut prescrire à titre préventif des médicaments anti-infectieux de façon systématique et pendant plusieurs mois.

| Il peut être proposé de participer à un essai thérapeutique
De nombreuses recherches sont en cours pour tenter d’améliorer le traitement de la LLC. C’est grâce à de telles recherches que d’importants progrès thérapeutiques ont été obtenus ces dernières années, en particulier la mise à disposition de nouveaux médicaments et de nouvelles stratégies thérapeutiques. Mais, pour que ces avancées puissent bénéfi cier à l’ensemble des malades, il est nécessaire de les évaluer auparavant dans le cadre d’essais thérapeutiques. Les essais ont pour objectif de s’assurer qu’un nouveau médicament ou une nouvelle approche thérapeutique sont à la fois effi caces et sûrs, comparativement à des traitements ou des stratégies parfaitement connus. Les modalités de réalisation des essais sont très encadrées par la loi, afi n notamment de protéger les patients et de ne pas les exposer à des risques inutiles. Ainsi, un patient ne peut pas être inclus dans un essai sans avoir reçu une information détaillée, par oral et par écrit, et sans avoir donné son consentement écrit. La recherche thérapeutique sur la LLC est très active et de nombreux essais sont régulièrement réalisés. Il est donc fréquent que soit proposé aux patients qui ont besoin d’un traitement de participer à ces essais.